Traitement de la douleur chez l’enfant

Les principes d’une bonne prise en charge

 L’indication d’un traitement antalgique doit être pertinente.

 La douleur doit être prévenue aussi souvent que possible.

 L’enfant est le premier concerné.

 Le symptôme douleur doit être traité en tant que tel et sans délai.

 La stratégie antalgique associe un volet psycho-affectif et un volet médico-technique.

• • La dimension émotionnelle et psychologique de la douleur chez l’enfant et ses proches doit toujours être prise en compte.

• • L’intervention médico-technique ne se résume pas toujours à des médicaments.

 La prescription des médicaments antalgiques doit être raisonnée, anticipée et prospective.

• • Le choix de l’antalgique dépend de l’intensité initiale

• • La posologie initiale de l’antalgique doit être appropriée.

• • L’adaptation du traitement antalgique doit être prévue systématiquement d’emblée en fonction de la douleur résiduelle.

• • Le traitement doit être maintenu pendant la durée prévisible de la douleur.

• • Les effets secondaires prévisibles doivent être exposés à l’enfant et à sa famille et contrôlés.

 Les parents sont toujours impliqués.

Le traitement de la douleur chez l’enfant bénéficie d’une approche concertée entre les différents intervenants (soignants médicaux et paramédicaux, parents) et coordonnée, intégrant les divers moyens, médicamenteux, physiques, relationnels et comportementaux.

 L’indication d’un traitement antalgique doit être pertinente

• La douleur doit être prévenue aussi souvent que possible.

• Un traitement antalgique s’impose chaque fois que  :

• • un geste potentiellement douloureux doit être pratiqué.

• • le score EVA est supérieur à 30 ou l’échelle verbale simple est supérieure à 2.

• • le score OPS est supérieur à 3 (ou à 2 si la tension artérielle n’est pas utilisée).

• • le score EDIN est supérieur à 5.

• • le score D.E.G.R. est supérieur ou égal à 10.

• L’enfant est le premier concerné

Son intérêt doit guider toute décision, et doit toujours prévaloir face à toute autre considération qu’elle soit le fait des parents ou des soignants.

Aussi souvent que possible, en fonction de son niveau cognitif, l’enfant doit recevoir une information correcte sur la situation qu’il vit ou va vivre, c’est-à-dire honnête (reconnaissance de sa douleur), exacte (explication sur sa cause, sur sa durée, sur le choix du traitement et l’effet attendu) et anticipée. Il faut proscrire le mensonge, la surprise, la contrainte qui génèrent ou augmentent la peur et l’agitation, rendent plus difficiles les soins, brouillent l’image du soignant et marquent parfois durablement les représentations de l’enfant et pèseront sur sa vie sociale.

 Le symptôme douleur doit être traité en tant que tel et sans délai

La résolution de la douleur sous l’effet d’un traitement étiologique efficace est toujours différée ; il est indispensable de traiter d’emblée et sans délai le symptôme douloureux, puis d’envisager la diminution et l’arrêt du traitement antalgique en fonction de l’amélioration de la pathologie causale. Les antalgiques de palier I combinent un effet antalgique et un effet antithermique ; il faut se garder de régler leur prescription uniquement sur le critère « fièvre ».

Rien ne justifie la douleur éprouvée par un enfant quand on dispose d’un moyen efficace pour le soulager. Il s’agit d’un devoir éthique et réglementaire ; il s’agit aussi de prévenir les effets délétères à long terme de cette douleur : abaissement du seuil de tolérance, confiance en autrui, vision des autres et du monde. Le premier objectif est de permettre à l’enfant de reprendre ses activités de base (jeu, sommeil, activités…) et/ou d’abaisser le score EVA en dessous de 30.

La rapidité d’action des traitements est à considérer : choix de la molécule, de la voie d’administration. Le praticien doit disposer dans sa pratique quotidienne d’un choix d’antalgiques suffisamment diversifié pour s’adapter sans délai et de façon appropriée à toute situation.

 La stratégie antalgique associe un volet psycho-affectif et un volet médico-technique

• • La dimension émotionnelle et psychologique de la douleur chez l’enfant et ses proches doit toujours être considérée.

Le médecin et l’infirmière doivent toujours veiller à prendre en compte ces aspects et ne pas réduire leur intervention à des actes techniques ou des prescriptions médicamenteuses. Les explications, la mise en confiance de l’enfant et de ses proches sont toujours des éléments essentiels.

• • L’intervention médico-technique ne se résume pas toujours à des médicaments

D’autres moyens d’action, comportementaux (distraction, relaxation…) et/ou physiques (immobilisation, position), ont leur place selon les cas.

 La prescription des médicaments antalgiques doit être raisonnée, anticipée et prospective

• Le choix de l’antalgique dépend de l’intensité initiale

Le niveau d’attaque de la prescription d’antalgique dépend de l’intensité initiale de la douleur :

• • palier I, pour les douleurs d’intensité faible

• • [palier I->art114] ou palier II pour les douleurs d’intensité modérée,

• • palier II ou palier III pour les douleurs d’intensité forte,

• • palier III d’emblée pour les douleurs intenses.

Cette intensité initiale est appréciée sur la base de la pathologie causale et, aussi souvent que possible, de l’évaluation. A efficacité égale, les techniques antalgiques les moins invasives et les moins contraignantes pour l’enfant doivent être privilégiées.

• La posologie initiale de l’antalgique doit être appropriée

Car c’est la condition :

• • de l’obtention d’une efficacité optimale dans le plus bref délai,

• • d’une modification éventuellement appropriée de l’option thérapeutique : l’introduction d’une molécule de palier supérieur n’est justifié que si le traitement en cours est insuffisant malgré une prescription et une administration optimales.

• L’adaptation du traitement antalgique doit être prévue systématiquement d’emblée en fonction de la douleur résiduelle après une ou deux prises.

Ceci implique :

• • que le médecin prévoie cette évaluation : comment (quelle échelle) ? quand (en fonction de la durée d’action du médicament antalgique) ? par qui (lui-même, un autre professionnel, un parent) ?

• • que les corrections à apporter à la prescription en fonction du résultat de cette première évaluation soient anticipées, donc prescrites. En hospitalisation, cette prescription écrite anticipée est la condition d’une intervention immédiate de l’infirmière en cas de douleur mal contrôlée.

• Les effets secondaires prévisibles doivent être contrôlés

En les expliquant aux proches et, quand c’est possible, à l’enfant lui-même et en prescrivant d’emblée des mesures correctives.

• Le traitement antalgique doit être maintenu pendant la durée prévisible de la douleur, en fonction de sa cause.

La nécessité d’une évaluation ne doit pas aboutir à une administration d’antalgique à la demande ; après vérification de l’efficacité du traitement et ajustement éventuel, il faut veiller à maintenir un effet antalgique continu pendant la durée prévisible de la douleur en fonction de la pathologie causale. Il s’agit d’éviter un traitement en dent de scie rythmé par les poussées douloureuses survenant en fin d’efficacité de chaque prise médicamenteuse ; la répartition correcte des prises, diurne mais aussi nocturne, est déterminée à partir de la durée d’action de chaque médicament. Ceci doit être expliqué à la famille et inscrit sur l’ordonnance en ambulatoire, et inscrit dans le dossier de soins en hospitalisation.

 Les parents sont toujours impliqués

Un parent réagit toujours à la douleur qu’éprouve son enfant. Sa culture, sa propre histoire conditionnent son attitude qui est toujours marquée par une forte dimension émotionnelle. Le parent peut éprouver une détresse devant son incapacité à soulager son enfant, peut aussi nier cette douleur pour se protéger lui-même.

Le médecin et l’infirmière doivent toujours considérer ces attitudes parentales et les apprécier car elles conditionnent largement le rôle qui pourra être dévolu aux parents dans l’administration du traitement et son ajustement. Les explications données aux parents sur la situation, le choix thérapeutique et son effet attendu et l’importance de leur rôle propre doivent leur permettre d’être des acteurs essentiels de la sédation.

La présence d’un parent auprès de l’enfant au moment des actes à risque douloureux est le plus souvent bénéfique, à condition que l’enfant et le parent le souhaitent et que le déroulement du processus technique et les mesures préventives de la douleur ait été bien expliqués. Le parent est alors chargé de maintenir avec son enfant un contact physique (la main) et oral rassurant. Le soignant a lui aussi intérêt à commenter ses gestes, pour maintenir le contact et la confiance avec l’enfant.

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