Antalgiques de palier 3 : opiacés

Après avoir été longtemps sous utilisés chez l’enfant au motif allégué de leurs effets secondaires et des risques de dépendance, ils ont trouvé aujourd’hui une place bien définie et consensuelle. En effet, les effets secondaires sont identiques à ceux connus chez l’adulte et sont gérables de la même façon, et aucun lien entre traitement opiacé et toxicomanie n’a jamais été rapporté chez l’enfant.

L’enfant, comme l’adulte, a bénéficié :
- de la commercialisation de formes orales à effet prolongé, permettant une seule prise toutes les 12 heures,
- de la mise au point des techniques de titration permettant de définir rapidement la posologie adéquate en début de traitement intraveineux,
- et du développement des analgésies par opiacés autocontrôlées qui peuvent être utilisées avec succès chez l’enfant dès 5 à 7 ans.

La morphine et ses dérivés sont utilisables chez l’enfant sous toutes leurs formes .

 La morphine par voie orale à libération prolongée

agissant pendant 12 heures, elle est bien adaptée au traitement des douleurs chroniques, d’emblée ou en relais d’un traitement intraveineux. Elle est autorisée à partir de 6 mois et présentée en comprimés (MOSCONTIN®) ou en gélules qui présentent l’avantage de pouvoir être ouvertes (SKENAN®).

- MOSCONTIN LP® 10 mg, comprimé enrobé à libération prolongée ; existe aussi en dosages à 30, 60, 100 et 200 mg.

- SKENAN LP® 10 mg , microgranules à libération prolongée en gélules ; existe aussi en dosages à 30, 60, 100 et 200 mg.

La posologie de base est de 0,5 à 1 mg/kg/24 h en fonction du contexte et de l’étiologie ; l’adaptation éventuelle se fait par paliers de 50 % supplémentaires toutes les 24 heures.

 La morphine par voie orale à action brève

active pendant 4 heures. Elle peut s’utiliser :

• soit d’emblée en cas de douleur intense : débuter avec une dose de charge à 0,5 mg/kg sans dépasser 20 mg puis 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.

• soit en complément d’un traitement opiacé de fond par une morphine à libération prolongée : interdose égale à 1/6 de la dose journalière.

- ORAMORPH® 10 mg/ 5 mL - unidose buvable de 5 mL ; AMM à partir de 6 mois.

- MORPHINE AGUETTANT® 5 mg/mL , sirop ; AMM à partir de 6 mois.

- SEVREDOL® 10 mg , comprimés pelliculés sécables ; existe aussi en dosage à 20 mg. AMM à partir de 6 ans.

- ACTISKENAN® 5 mg , gélules ; existe aussi en dosage à 10, 20 et 30 mg. AMM à partir de 6 ans.

 La morphine par voie sous-cutanée

d’indication exceptionnelle, en l’absence de voie veineuse et dans un contexte d’urgence sinon à éviter. Elle s’utilise à la posologie de 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.

- MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT® 10 mg/mL, solution injectable.

 La morphine par voie intraveineuse

C’est la voie d’urgence du post-opératoire ou la voie de suppléance lorsque la voie orale est impossible ou inefficace.

- MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT® 10 mg/mL, solution injectable.

• La titration

est un processus qui permet de soulager rapidement le malade tout en définissant la dose nécessaire et suffisante pour une sédation de qualité. Elle s’effectue en présence du médecin.

Consulter le protocole de titration proposé par Pédiadol.

• Le relais par voie veineuse d’un traitement oral préalable : dose IV / 24 h = (dose orale / 24 h) x 1,5 / 2 soit (dose orale / 24 h) x 0,75

• Le relais par voie orale d’un traitement intraveineux : dose de morphine orale à libération prolongée / 24 h = (dose intraveineuse / 24 h) x 2 voire x 3, et arrêter l’administration intraveineuse 3 à 4 heures après la première prise orale.

• L’administration auto-contrôlée

est une méthode sûre qui permet une adaptation précise et rapide des doses aux besoins, et peut être utilisée en ambulatoire. Elle consiste à administrer la morphine par une pompe qui permet 3 modes d’administration : débit continu, bolus ou association des deux.

Les bolus sont administrés sur une action volontaire du malade (dès l’âge de 5-7 ans), d’un proche ou d’un soignant ; une temporisation de l’appareil impose un délai minimum entre deux bolus (6 à 10 min), pour permettre à chaque dose d’atteindre son efficacité maximale.

La morphine est toujours diluée à la concentration de 1 mg/1 mL.

 La morphine par voie transdermique

• (DUROGESIC® 25 microgramme/heure ) est autorisé à partir de 15 ans, et s’utilise essentiellement dans les douleurs chroniques stables d’origine tumorale, par application toutes les 72 heures d’un patch. Il existe des présentations délivrant 12, 25, 50, 75 ou 100 microg/heure.

Les effets secondaires de la morphine

• Dépression respiratoire

Elle est doit être surveillée lors de toute administration intraveineuse, notamment en début de traitement et après chaque augmentation de la posologie. Les paramètres à surveiller sont :

• • Fréquence respiratoire

bon indicateur, elle doit être systématiquement surveillée Elle doit rester : _
- supérieure à 20 par minute avant 1 an,
- supérieure à 15 par minute entre 1 et 5 ans,
- supérieure à 10 par minute après 6 ans.

• • Sédation

appréciée selon l’échelle suivante :

• • • S0 : enfant éveillé, conscient
    • S1 : somnolence intermittente, mais peut être réveillé facilement
    • S2 : somnolence la plupart du temps, réveillable par stimulation verbale
    • S3 : somnolence intermittente, réveillable par stimulation tactile

• • SaO2

Une saturation en oxygène en-dessous de 94% doit donner l’alerte sur un probable surdosage.

Le risque de dépression respiratoire est majoré par l’association de la morphine avec des neuroleptiques, des benzodiazépines.

En cas de dépression respiratoire :
- arrêter l’administration de l’opiacé et appeler sans délai un médecin, puis, si besoin :
- diluer une ampoule de naloxone (NARCAN® 0,4 mg/mL solution injectable) dans 10 ml de G5%.
- et injecter en intraveineux ml après ml jusqu’à la reprise d’une fréquence respiratoire correcte.

• Nausées, voire vomissements

en début de traitement, qui répondent bien aux antinauséeux habituels et s’estompent spontanément en quelques jours.

Ils peuvent nécessiter l’emploi de :

- ondansetron ZOPHREN® 4 mg/ 2 mL - solution injectable.

- droperidol DROLEPTAN® 2.5 mg/ 1 mL - solution injectable intraveineuse,
0,05 mg/1 mL soit 2 ampoules = 5 mg dans une PCA avec morphine 100 mg dans 100 mL .

• Constipation

constante, nécessitant la prescription systématique de péristaltiques, du type DUPHALAC® .

• Prurit

Plus fréquent chez l’enfant (30%) que chez l’adulte, parfois gênant pouvant conduire à utiliser de petites doses de NALBUPHINE SERB 20 mg / 2 mL® ; il tend à disparaître spontanément quand le traitement se prolonge.

• Globe vésical

à surveiller ; méconnu, il peut se manifester chez les petits par un état d’atonie psychomotrice. En cas de rétention aiguë d’urines : bolus de (NARCAN® 0,4 mg/mL 0,5 à 1 µg/kg à répéter toutes les 5 minutes jusqu’à miction.

Ne pas oublier

 La posologie est individuelle et évolutive

Sans effet de seuil, ni de dose maximale ; l’évaluation répétée en cours de traitement de l’état de sédation et la surveillance de l’apparition de signe de surdosage sont les seuls critères qui déterminent la dose appropriée.

 L’arrêt du traitement doit toujours être progressif

pour écarter le risque d’un syndrome de sevrage.

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