Particularités sémiologiques de la douleur chez l’enfant

La douleur est plus difficile à reconnaître chez l’enfant que chez l’adulte. Sa sémiologie est différente selon l’âge de l’enfant et le caractère récent ou durable de la douleur.

 Les pleurs sont un indicateur de douleur peu spécifique et peu fiable.
 Avant 1 an, les signes sont trompeurs car non spécifiques
 Entre 2 et 6 ans, l’observation est essentielle
 A partir de 5 à 6 ans, c’est l’écoute et le questionnement qui sont essentiels
 L’écoute et l’interrogatoire (parents ± enfant) sont toujours instructifs
 L’examen clinique est riche d’informations
 La sémiologie de la douleur neuropathique doit être repérée

 Les pleurs sont un indicateur de douleur peu spécifique et peu fiable.

Ils sont souvent associés aux situations douloureuses chez l’enfant, mais pas toujours ; l’enfant peut souffrir en silence.

Les pleurs sont un moyen d’expression non spécifique chez le petit enfant, pouvant aussi témoigner d’une sensation de faim, de soif, de stress. Il est impossible, même pour un professionnel entraîné d’identifier à coup sûr pendant les premiers mois de vie des pleurs de douleur parmi les autres.

Quand les pleurs correspondent à une sensation douloureuse, leur intensité n’est pas proportionnelle à l’intensité de la douleur ; en effet, cette expression est largement modulée par le contexte culturel, social et familial, et la personnalité même de l’enfant.

En pratique, il est donc nécessaire de relativiser l’importance des pleurs dans le repérage et l’évaluation de la douleur chez l’enfant.

 Avant 1 an, les signes sont trompeurs car non spécifiques.

• Troubles neurovégétatifs  : sueur, pâleur, tachycardie, polypnée, hypertension artérielle ; ils peuvent entraîner une morbidité voire une mortalité chez le nouveau-né et le prématuré.

• Réactions émotionnelles qui sont des manifestations de stress : pleurs, cris, agitation, inconsolabilité.

• Signes physiques  : crispation du visage, serrements des mains et des pieds, troubles du sommeil.

• Manifestations métaboliques  : hyperglycémie, hypercatabolisme lors de douleurs intenses en particulier chez le prématuré et le nouveau-né.

Tous ces signes, en particulier ceux d’ordre émotionnel, ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent se rencontrer dans d’autres situations comme l’angoisse, l’anxiété d’anticipation, la faim du nourrisson, la colère. Ils ne sont pas proportionnels à l’intensité de la douleur ; ils s’atténuent puis disparaissent même si la douleur persiste. Chacun d’entre eux doit constituer un signal d’alarme amenant à se poser la question d’une éventuelle étiologie douloureuse.

 Entre 2 et 6 ans, l’observation est essentielle.

Chez l’enfant de moins de 6 ans ou chez l’enfant n’ayant pas accès à un langage élaboré (enfant polyhandicapé ou ne maîtrisant pas bien notre langue), la reconnaissance de la douleur est difficile ; elle ne doit pas se restreindre à remarquer l’existence de signes émotionnels car :
- la présence de pleurs n’est pas constante chez l’enfant qui souffre,
- leur intensité est très variable selon le contexte socio-culturel,
- leur spécificité est faible.

L’écoute et l’observation attentive du comportement de l’enfant sont essentiels. On s’attache à apprécier :

• L’expression volontaire de la douleur , c’est-à-dire la façon dont l’enfant exprime sa douleur.

• Les signes directs de douleur qui correspondent à l’adaptation corporelle spontanée de l’enfant pour atténuer les effets de la douleur :
  - Position antalgique au repos ou attitude antalgique lors des mouvements,
  - Protection de la zone douloureuse,
  - Contrôle des mobilisations actives et passives.
  Ces signes ont une bonne spécificité ; ils sont plus nets quand la douleur est récente et peuvent s’estomper lors de douleurs prolongées.

• L’atonie psychomotrice qui est une symptomatologie pseudo-dépressive, restée longtemps méconnue et confondue avec la dépression. Lorsqu’une douleur est très intense ou qu’elle dure, même seulement quelques jours, parfois quelques heures, l’enfant est envahi par sa douleur et on observe :
  - une diminution et un ralentissement des activités motrices,
  - une prostration, avec une perte d’expressivité du visage, une tristesse dans le regard,
  - un désinvestissement affectif qui nuit à la relation entre l’enfant et ses parents, entre l’enfant et les soignants,
  - un repli sur soi, un refus de jouer ou d’entrer en contact avec les autres.
  Tous ces signes sont proches de ceux de la dépression ; ils sont cependant spécifiques de la douleur car ils disparaissent rapidement après la mise en oeuvre d’un traitement antalgique efficace.
  De façon plus générale, méfiez-vous toujours de l’enfant trop sage, prostré, qui refuse le contact et la communication, qui paraît être hostile, qui ne joue pas, qui économise ses mouvements : il est probablement en grande souffrance !

 A partir de 5 à 6 ans, c’est l’écoute et le questionnement qui sont essentiels.

Les capacités de repérage spatial et temporel et d’analyse, servies par l’utilisation d’un langage élaboré et précis, donnent toute leur valeur à l’expression spontanée de l’enfant sur l’existence d’une douleur, ses caractéristiques, son intensité, son évolution.

Le questionnement par le médecin doit être clair, précis. La réponse au rituel « comment ça va ? » ne constitue pas un indice sémiologique fiable, tant cette expression est banalisée dans le quotidien et dénuée de toute spécificité. Les questions doivent toujours être exprimées dans une forme interrogative (« as-tu mal à la gorge ? ») et non négative (« tu n’as pas mal à la gorge ? ») car l’enfant (tout comme l’adulte d’ailleurs) risque alors de répondre à contresens. Il faut savoir bien écouter l’enfant, en particulier les mots qu’il emploie pour décrire sa douleur, mais il faut aussi et surtout le croire.

 L’examen clinique est riche d’informations.

• • S’il est bien préparé et conduit

L’examen clinique a toujours été précédé par le recueil des signes fonctionnels et l’observation. Tout examen clinique en pédiatrie nécessite d’avoir au préalable mis l’enfant en confiance, en établissant avec lui une relation par des échanges verbaux, le regard, les gestes. En cas de plainte douloureuse, il est important d’aborder la zone douloureuse avec précaution, très progressivement, de façon à ne pas provoquer de réaction d’opposition. La présence d’un parent, la proximité d’un objet familier sont le plus souvent utiles. Ces bonnes pratiques sont essentielles pour le repérage et l’appréciation de la douleur d’un enfant.

• • Si l’on pense à relever systématiquement des signes de douleur

L’examen clinique réalisé dans le cadre de toute démarche de diagnostic ou de surveillance médicale ou chirurgicale est l’occasion de recueillir des éléments utiles pour repérer, caractériser et évaluer une douleur. Il est important pour cela d’observer les réactions de l’enfant lors de chaque manœuvre : réaction locale (retrait, défense) et réaction générale : le regard et la mimique sont aussi significatifs que des pleurs ; pensez donc à regarder le visage de l’enfant pendant votre examen !

Ce souci constant de détecter et d’apprécier une douleur est le premier temps indispensable pour la prendre correctement en compte dans la prescription thérapeutique, et donc pour remplir pleinement sa mission de soins.

• • Si l’examen spécifiquement orienté sur l’évaluation de la douleur est de qualité

Parfois, dans certaines situations où la douleur est au premier plan (douleurs chroniques, brûlés, périodes post-opératoires…), un examen clinique peut être conduit spécifiquement dans le but d’évaluer la douleur et son évolution ; cet examen spécialisé nécessite une compétence particulière chez le soignant, des conditions favorables (environnement adapté, temps suffisant), peut comporter une observation structurée au cours notamment d’activités ludiques ; il bénéficie de la participation des parents et de l’apport de la contribution des personnels paramédicaux (infirmières, kinésithérapeutes).

 La sémiologie de la douleur neuropathique doit être repérée.

Une douleur neuropathique doit être recherchée :

• chaque fois qu’une lésion nerveuse périphérique fait partie du tableau habituel ou possible de l’affection causale (compressions, lésions chirurgicales…),
• lorsque la résistance d’une douleur à un traitement bien conduit est mal expliquée,
• quand la plainte de l’enfant est évocatrice d’une allodynie : douleur à une stimulation normalement non douloureuse comme par exemple lors d’une caresse ou de la toilette.

Les douleurs neuropathiques se caractérisent par :

• l’expression d’une allodynie dans un territoire particulier,
• une sensorialité particulière de cette douleur : brûlures, décharges électriques, fulgurances,
• des troubles de la sensibilité superficielle à l’examen neurologique,
• et leur réponse à une thérapeutique particulière.

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