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LA COORDINATION AU SEIN DU RHEOP

 
 

LA COORDINATION AU SEIN DU RHEOP
 
 

La mission essentielle de l’équipe du RHEOP est de permettre et de maintenir un lien renforcé entre les centres de référence hyperspécialisés et les professionnels soignants de proximité. Le but est d’assurer la qualité et la continuité des soins entre la ville et l’hôpital.

RHEOP organise et maintient activement le dispositif de coordination comme le montre le schéma ci-joint. Depuis sa création, les nombreux intervenants sont fortement encouragés à s’engager dans une collaboration plus assidue et plus performante qu’auparavant pour l’élaboration de la stratégie thérapeutique, le suivi de l’évolution, l’aide et l’accompagnement de l’enfant.

L’équipe de coordination du RHEOP occupe une place centrale dans ce processus, car elle est à l’interface avec l’ensemble des autres professionnels ou structures participants à la prise en charge de l’enfant, pour construire et développer la collaboration nécessaire et indispensable entre la ville et l’hôpital.

Les modalités et la fréquence des moments de coordination sont variables pour un enfant donné selon de multiples critères. Les principaux critères sont l’âge des patients, le type de pathologie, la réponse à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, la rapidité de la progression tumorale et la situation psycho-sociale de la famille.

Le rythme des réunions de coordination est différent selon les enfants : d’une réunion tous les jours (notamment en phase palliative) à une réunion une fois par mois. Cependant, certains temps de coordination sont incontournables pour tous les parcours des enfants :

-  lors de la réunion de concertation pluriprofessionnelle (RCP) initiale,
-  au début de la prise en charge par les soignants libéraux,
-  lors d’une éventuelle greffe,
-  lors de l’entrée en phase palliative et lors de la phase de fin de vie

Le schéma décrit le processus de coordination global au sein de RHEOP. Ce processus, largement simplifié dans le schéma, est fort complexe et évolutif selon la phase curative ou palliative de la prise en charge de l’enfant, selon les moments et les types de coordination, selon les acteurs et partenaires, selon les parcours cliniques particuliers, selon les thématiques de concertation…

  • Coordination RHEOP - Centre de référence

La coordination est journalière avec l’équipe hospitalière médicale et paramédicale au niveau de l’hôpital de jour, du secteur hospitalier protégé ou du secteur d’hospitalisation conventionnelle. La mise à disposition d’un bureau pour l’équipe du RHEOP au niveau des services d’oncologie et d’hématologie pédiatrique à Marseille et à Nice favorise grandement les moments informels et formels de coordination.

La coordination porte sur l’arrivée des nouveaux patients, les difficultés de prise en charge, l’organisation des soins à prévoir au domicile, les dynamiques familiales plus ou moins problématiques, le dispositif de surveillance, le rythme des bilans sanguins externes… Bref, sur l’ensemble des aspects cliniques et organisationnels de la prise en charge des enfants.

  • Coordination RHEOP - Domicile

C’est un principe fondateur du réseau : lors de la phase de mise en œuvre du traitement et lors du suivi, la coordination avec les soignants de proximité est recherchée de manière active. En effet, les soignants de proximité sont essentiels pour assurer la surveillance des effets secondaires, alerter en cas d’aplasie fébrile ou de toute autre complication pouvant survenir au domicile de l’enfant. L’équipe de coordination du RHEOP invite systématiquement les soignants du domicile à signaler toute difficulté éventuelle et la relaye au plus vite à l’équipe hospitalière.

La coordination et la permanence du lien sont particulièrement accentuées avec les infirmières libérales qui interviennent en moyenne 2 à 3 fois par semaine au domicile de l’enfant. L’infirmière coordinatrice du RHEOP assure une astreinte téléphonique dans une large plage horaire allant de 8h à 20h pour suppléer aux nombreuses demandes des IDE libérales lors des situations difficiles à domicile.

  • Coordination RHEOP - Intervenants en phase palliative

La collaboration ville-hôpital est renforcée en période de phase palliative. En effet, les équipes libérales ont besoin d’un soutien et d’une aide à la fois technique et relationnelle. Il est rare pour les libéraux d’accompagner un enfant en phase terminale d’où une augmentation des échanges entre l’équipe hospitalière et l’équipe libérale durant cette phase palliative délicate.

  • Coordination RHEOP - Intervenants hors centre de référence

La coordination est renforcée également avec les structures partenaires spécialisées en soins palliatifs : équipe mobile de soins palliatifs pédiatrique, HAD, réseau de soins palliatifs départemental, sociétés prestataires de matériel et parfois les centres de rééducation spécialisés pédiatriques. Elles permettent un appui important de l’équipe libérale, une couverture horaire et une logistique matérielle pertinente pour les soins à domicile.

  • La coordination lors des situations de crises ou d’urgences

-  Accueil et prise en charge par l’équipe hospitalière dans les deux centres de références du réseau, 24h sur 24h, 7 jours sur 7
-  Permanence téléphonique médicale par la mise en place d’un roulement de garde et d’astreinte des médecins seniors
-  Permanence téléphonique paramédicale assurée par l’infirmière coordinatrice du réseau pour toutes les questions liées à la gestion de la voie veineuse centrale. Le numéro d’appel sur le téléphone mobile de l’infirmière coordinatrice, facilement joignable par les médecins et les infirmières libéraux en cas d’urgence à domicile figurant dans le classeur pédagogique
-  Remise systématique à la famille par RHEOP de tous les numéros d’urgences à appeler si besoin
-  Permanence téléphonique assurée par l’équipe mobile de soins palliatifs pédiatrique
-  Concertation pluridisciplinaire pour la phase palliative (RHEOP C) par le moyen d’une rencontre physique, par visioconférence ou conférence téléphonique (si éloignement trop important des libéraux) réunissant les équipes hospitalière et libérale pendant une durée de 2 h afin de définir « qui fait quoi, quand, comment, à la maison ou à l’hôpital ? »
-  Définition des directives anticipées personnalisées après concertation avec l’équipe de proximité hospitalière et/ou libérale durant la phase palliative et en fin de vie.
-  Mise en place de la déclaration de patients remarquables avec le Samu pédiatrique régional en cas de détresse vitale à domicile. La procédure a pour objectifs la prévention et l’anticipation des réanimations intempestives à domicile, et la lutte contre l’acharnement thérapeutique.

 
 
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Publié le jeudi 5 mars 2015 par Pierre REYES
 
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